区颂雷医生的科普号

北京安贞医院在肺癌合并冠心病领域做了大量的研究和工作，积累丰富的经验，下面就为大家做个简要的介绍：临床上肺癌合并冠心病大致可分为两种情况：(1) 发现肺癌，既往曾诊断冠心病，但冠脉病变相对轻，狭窄小于75%，或既往接受过治疗如做过冠脉搭桥手术或放了冠脉支架，近期冠脉评估血管通畅或狭窄小于75%对这类患者同时进行心脏和肺癌的详细检查，心脏检查包括心功能和目前心肌缺血的状况，肺癌检查主要是明确诊断和准确分期，如果病人心功能良好，冠脉支架或桥通畅，或无明显心肌缺血，这种情况下病人可以接受标准的肺癌手术，但术中、术后要加强对心功能和冠脉的保护、避免发生心梗、心律失常等心源性的并发症。⑵ 发现肺癌，但合并有严重的冠心病，冠脉狭窄超过75%，或者虽经搭桥或支架治疗但仍存在血管狭窄大于75%根据患者心脏的缺血情况和肺癌的分期不同，采取以下3种不同的治疗策略：① 直接肺癌手术，不特殊处理严重的冠脉病变，在药物保护下，直接进行肺癌的微创手术，前提是患者无心绞痛症状，心肌无明显缺血，即使冠脉主要分支闭塞的病人也能安全接受肺癌手术。优点手术过程简单，缺点可能发生严重心梗，风险未知。② 先支架后肺手术，对于冠脉1-2支严重病变可以采取球药物囊扩张放或置裸支架或新型药物涂层支架，抗凝治疗2-8周后就可接受标准肺癌切除手术，以毛玻璃影为主要表现的肺癌适当推后手术时间至半年后甚至更长的时间。普通药物涂层支架后一般要抗凝6-12个月，如果早期中断抗凝手术有心梗的风险，需要及时发现和积极处理才能保证肺手术安全。优点是安全便捷，缺点是可能发生支架内血栓，诱发严重的心梗。③ 肺癌切除和冠脉搭桥同时进行，适用于不适合支架治疗的复杂冠脉病变，患者有心肌缺血症状，手术先进行冠状动脉搭桥，紧接着进行肺癌手术。优点是一次手术解决心脏和肺癌问题，病人痛苦少，节省医疗费用，但缺点两个手术放在一起，时间长，损伤大，有风险。安贞医院自2003年开始尝试这种肺癌切除和不停跳冠脉搭桥同期手术，积累了丰富的临床经验，多通过正中切口先搭桥，然后马上再进行肺癌切除手术。 在当前肺癌高发，合并严重冠心病患者日渐增多、临床治疗措施不足的窘况下，这样的治疗策略能为患者提供符合临床诊疗常规的肺癌及冠心病最佳的治疗方案。近年来我们通过不断的经验总结，推荐尽可能心脏介入+肺癌创手术的方法，或更加微创方法进行同期搭桥+肺癌手术，简化手术步骤、减少手术创伤，在完成肿瘤根治性切除的同时又改善了心功能，患者的生命延长、生活质量提高，为当前临床治疗的困境提供新的思路。

胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及，大家都具备很多的医学常识，对冠心病的警惕性很强，所以一旦出现胸痛都很紧张，怀疑是心绞痛或是得了肿瘤，给病人造成很大的心理负担。通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类：心源性胸痛，是由心脏疾病引起，主要是冠心病心绞痛；另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系，而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右，大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难，或临床医生没有足够重视，导致大量胸痛病人过度就医和过度检查，由于不能得到很好的诊断，即便经过详细检查排除了冠心病，但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛，给病人的生活造成很大的影响。由于内脏神经定位不准确，病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可，部位根据人体胸部的解剖，我们大致可以把导致患者胸痛的病因按解剖部位分为四大块：1.胸壁：包括皮肤、软组织、肋骨和肋软骨和胸骨等。常见的疾病有带状疱疹、肋软骨炎等。2.胸膜和肺：常见疾病有胸膜炎、气胸、肺肿瘤侵犯胸膜等。3.纵膈：包括心脏和大血管。严重的疾病包括纵膈肿瘤、冠心病、主动脉夹层。4.食管：主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素，如非常的恐惧或焦虑也能引发胸痛。胸痛病人到医院就诊，医生首先要耐心倾听患者对胸痛的描述，如胸痛发作的时间、部位、疼痛性状和伴随症状然后根据病人的年龄、既往的病史对胸痛的病因做大概的分析，既往的检查对诊断经常也有很大的帮助。随后医生会对病人的胸部进行体格检查，很多时候还要依靠设备，初级的检查有胸片和心电图，对于病情复杂的有时需要胸部的CT和增强CT，必要时还要做冠状动脉的增强CT或造影来诊断冠心病，食管方面的检查包括造影、胃镜和食管PH值和压力的测定。临床上胸壁原因的胸痛最多见，多见于长期伏案工作者，例如编程的工程师，胸前的小肌群及韧带、胸肋关节韧带等长期处于紧张状态导致慢性劳损引发胸痛，也有很多年轻人经常熬夜工作或打游戏引发严重的胸壁痛。如果病人发生胸痛，不要着急，可以根据胸痛的部位和发作特点初步判断一下，通常心绞痛发生在左侧心前区，是那种紧缩感或憋闷的感觉，如果是针刺样疼痛、或跳痛或游走样不固定的胸痛都不是心绞痛，一吸气就痛或一举手才痛也不是心绞痛。当然如果胸痛很严重还是应该马上去医院看急诊，如果病情重病人不能移动就要叫急救车，在等待急救车到来之前，如果家人、朋友能知道一些基本的抢救常识和采去一些抢救措施，就可以为病人的争取到最佳的抢救时间。下列措施可以参考：1． 发生剧烈胸痛后应该让病人卧位休息，解开领口保证呼吸道通畅，如果有呕吐要保持侧卧位，避免误吸。2． 如果既往有心绞痛病史，可让病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。3． 家里有血压计的，迅速给病人测量血压，血压急剧升高的争取给降压药。4． 有氧气设备的给病人吸氧。5． 安抚病人的情绪，等待救援。 病人运送到医院后，首先医护人员会观察病人的一般状况，监测心率、血压、呼吸等情况，然后进行一些相关的化验和检查，以便明确诊断。

CT是目前肺部最好的检查方法，甚至能能发现2-3mm的病变。随着CT在临床诊断以及体检中被广泛应用，越来越多的小结节被发现。胸外科门诊经常会遇见很多患者拿着CT片找医生看肺部小结节或毛玻璃影，病人几乎都很焦虑地问同一个问题，我是得了肺癌吗？首先我们讲讲小结节的概念，肺里有病变片子上会呈现阴影，如果这个阴影在肺内被肺组织包绕、阴影的形状近似圆形并且小于3cm，我们就称之为结节，再大的通常就不叫结节而叫占位或团块了。小于5mm的结节也叫微结节，10mm以下叫小结节或亚厘米结节，这个很好理解。结节是癌吗？不一定是! 结节是怎样形成的？这个解释起来很有些难度，我尽量用通俗的语言尝试一下，或许在科学上不那么严谨。通常我们在CT片上把结节分为三种：毛玻璃影、部分实性结节和实性结节。①毛玻璃影顾名思义就是影子比较浅，像毛玻璃，在影子中还能看到肺血管的纹理，反映病变的质地比较疏松，想象一下海绵。②部分实性结节就是毛玻璃影中间有个核，这个核质地致密像小肉疙瘩。③实性结节整个结节质地致密如肉丸子。能造成肺部结节的病变非常多，常见的如炎症包括新的或陈旧的炎症，特殊感染如结核、隐球菌感染形成所谓肉芽肿病变，良性肿瘤错构瘤，恶性肿瘤肺癌，还有很多少见原因，有些病是需要治疗的，但有些是不需要治疗。所以发现肺部结节不等于肺癌、毛玻璃影也更不可怕，医生会想尽方法帮助病人明确结节的病因，有的时候需要做穿刺活检，对有实性成分的结节有时要做PET-CT，通过分析阴影的形态去判断阴影的性质是很专业的问题，也会发生错误，所以对小结节尤其是微结节往往没有可靠的方法确诊，只能定期观察，往往无法确诊也暂时无需处理。下面是我在看门诊时常遇到的问题：1. 病人拿外院片子来看病，片子报告上描述有5mm小结节，但我从片子上找不到。这既不是我的水平不够，也不是报告错误，是看到的CT资料不一致造成的。诊断科医生出报告通常在计算机大屏幕上阅片，图像可以任意放大，CT 扫描层厚1mm或更薄，自然能看得比较清楚。门诊医生看片图像每幅甚至只有大拇指的指甲盖大小，而且扫描层厚一般是5-10mm，不但看不到细节，小的结节也不能显示。为什么不把所有的CT资料都打印给病人？如果那样公立医院就严重亏损了。把CT原始资料拷贝到光盘上(很多医院能提供这项服务，收费)，然后带上笔记本电脑一起去其它医院看病会比只带片子更好。2. 病人发现肺部小结节来院，我建议定期观察，病人总是担心万一是肺癌在观察过程中发生转移，早期变晚期怎么办？这种情况极少发生，特别对于那些以毛玻璃影为主要表现的肺癌，生长非常缓慢，目前来自日本的证据是小于2cm的毛玻璃影肺癌，如果有部分实性的核但内核直径与毛玻璃影总直径之比小于0.25，这样的肺癌在病理检查时没有发现有转移，病人术后10年都没有复发的现象。如果以这个做底线，按照医生医嘱定期随访应该还是安全的。3. 病人体检发现肺部小结节我高度怀疑肺癌建议手术时，病人说肺癌不可能，因为没有任何症状和不舒服。早期肺癌是没有任何症状的，有症状反而是肿瘤进展的表现。所以对于肺癌来说，没症状是好事，有症状是坏事。4. 体检发现肿瘤标志物轻度升高，患者随后来医院拍CT发现小结节，病人认定是肺癌找我要求手术。目前常用的肺癌标志物都比较粗糙不敏感，不但肿瘤小不会升高，肿瘤大也不一定升高，没有肿瘤也可能因其它疾病引起肿瘤标志物轻度升高。所以这些肿瘤标志物在肿瘤早期筛查或对小结节的鉴别诊断都没什么作用。回到这个病人，他的肿瘤标志物轻度升高和肺部小结节极可能没有任何关系，肿瘤标志物一般3-5倍升高并持续向上，才有临床意义。5. 小结节在随诊中是不是要吃药？因为诊断不明所以才随诊，都不知道结节形成的原因，结节怎么用药？消炎药不推荐，吃中药我觉的作用可能不大。

由于CT的普及特别是新冠肺炎期间采用胸部CT筛查，大量的肺部毛玻璃阴影或结节被发现，其中相当一部分是极早期肺癌。毛玻璃影要不要做手术是老百姓非常关心的问题，也是临床医生的热门争论话题，尽管网上有大量的科普文章，但是建议五花八门，学界也没有统一的标准，今天我谈谈我的看法，共大家参考。毛玻璃影常分为三类，①纯毛玻璃（质地浅淡均一，对血管纹理无遮挡）②部分实性结节（毛玻璃影中有个高密度的区域或核，这个区域遮挡血管纹理，拿这个核的直径去除以整个毛玻璃影的直径得到的值，英文简写成CTR或CT，这个值很重要下面讨论里会用到）。③实性结节（质地浓密均一，完全遮挡血管纹理）。毛玻璃影是什么病？炎症、肉芽肿样病变、特殊感染、出血、陈旧瘢痕、癌前病变及早期肺癌等等皆有可能。老百姓最关心的是我这个毛玻璃影是不是癌？用不用做手术？回答这个问题其实还是比较复杂的，首先目前缺乏好的方法来判定毛玻璃影的性质，尤其是小于10mm 的小影子，CT有时看不清影像细节，肿瘤标志物没有意义，穿刺活检的准确性也大大降低、PET-CT存在争议特别是纯毛玻璃影，所以定期拍CT观察就成为主要的诊断手段，急性炎症导致的毛玻璃影2月左右会消失或明显减小，良性毛玻璃影通常是没有变化的，肺癌毛玻璃影短期内也观察不到变化，这种以毛玻璃影表现的肺癌发展的非常慢，在数年的观察期间部分病灶会缓慢长大。如果病灶增大肺癌的概率超过90%以上。从影像学上多数肺癌的发展规律可能是纯毛玻璃影→部分实性结节毛玻璃影→实性结节→占位病变。客观上讲，对于持续存在的毛玻璃影，病理上肺癌的概率还是相当高的，现在有一个误区是毛玻璃影等于肺癌，应该切除掉才保险。其实以毛玻璃影为主要表现的肺癌是特殊的肺癌，它的生长是非常缓慢的，尽管在显微镜下看细胞形态具有恶性特征，但它的生长方式是近乎良性的。所以毛玻璃影肺癌远没有那么可怕，根据现有的来自日本证据，毛玻璃影肺癌直径小于20mm ,如果有核CTR小于0.25，没有发现有转移，这样的病人接受手术是不会复发的。这20mm和0.25是底线，按照底线思维就能更好的理解和接受毛玻璃影的随诊和手术时机，消除不必要的恐惧。综合各家指南，对单发的毛玻璃影我看门诊的方案是：小于等于5mm 的12月复查，因为肺癌的概率很低所以随诊间隔长。对于大于6mm的毛玻璃影或部分实性结节是要3-6个月复查随诊的，通常纯毛玻璃影复查间隔长一些，如果6个月复查稳定，可以每年复查至少5年；部分实性毛玻璃影3-6个月复查，观察两年，再适当延长。复查期间如发现毛玻璃影增大超过2mm，或从纯毛玻璃变得不均质，或出现内核都是病灶在生长的表现，可以考虑手术干预或其它治疗。对于多发的毛玻璃影结节，盯住最大的那个或实性成分最大的那个。病人常提出的问题还有缩短复查间隔好不好？低剂量螺旋CT怎么样？毛玻璃影观察期间会不会转移？没有变化持续存在的毛玻璃影需要手术吗？病人做CT有辐射，对人体有害，增加其它肿瘤的发生率，所以CT尽量少做。低剂量CT减少辐射量，但同时牺牲了图像质量，所以是双刃剑。毛玻璃影在观察随诊期间只要不超越上面的底线部分医生认为不会发生转移。纯毛玻璃影观察无变化如果手术会面临这两个问题：①纯毛玻璃影可能不是肺癌，这样就做了不该做的手术，手术切了肺影响生活，极端情况发生手术并发症导致病人死亡。②尽管毛玻璃影是癌，但这个癌萌芽状态，可能不会长大和转移，手术没必要做。所以对于无变化的毛玻璃影手术要慎重，特别是小于10mm的纯毛玻璃影，手术要慎重。此外高龄、身体状况差的都不要做手术。以上是总的原则，每个病人的情况都可能有特殊性，医生应牢记指南要求，为每一个病人的毛玻璃影，制定适合的诊疗策略，并详细解答病人的疑问。毛玻璃影远远没有大众想象的那么严重。

正常情况下胸膜腔内仅有10-30ml胸水，起润滑作用。由于恶性肿瘤侵犯胸膜或恶性肿瘤转移到胸膜从而导致的胸腔积液称为恶性胸腔积液或恶性胸水。恶性胸水是临床常遇到的问题，最常见病因就是肺癌，其它还包括乳腺癌、淋巴癌、卵巢癌等。 肺癌近些年来发病率不断增高，由肺癌导致的恶性胸水在临床上也越来越多见，恶性胸水经常生长迅速，难以控制，病人常有胸闷气短甚至呼吸困难，导致患者的生活质量严重下降。根据最新的国际肺癌分期，无论肺癌大小只要出现恶性胸水就是V期，即所谓的肺癌晚期，一般认为手术已经不能作为主要的治疗方法，应该采取综合的治疗方法，包括姑息手术、靶向治疗、化疗以及免疫治疗，以及控制胸水后的放疗等。 少量恶胸胸水的治疗的首要任务就是控制肿瘤生长，对于有肿瘤驱动基因突变的患者优选靶向治疗，往往在病灶缩小的同时胸水迅速消失，效果显著。对于无突变的大量恶性胸水的病人，由于胸水严重影响患者的生活治疗、干扰治疗，所以有效控制并减少胸水是当务之急。反复抽胸水可能不是好的治疗方法，作用不能持久，除给患者带来痛苦外还会导致大量体液和蛋白的丢失。向胸腔内注射或喷洒“粘连剂”让肺和胸壁广泛粘连、消灭游离胸腔是临床上经常应用的方法，外科医生称之为胸膜固定，对多数病人能控制胸水但对胸膜的转移癌没有任何治疗作用。通过微创手术姑息切除肺癌或切除胸膜转移癌理论上能减少肿瘤负荷，同时结合其它综合治疗据报导能提供生存率。 跟据病人的具体情况，我们可以考虑采取不同的治疗策略： ①明确诊断的肺癌合并恶性胸水，优先考虑靶向治疗。如无靶向治疗的机会，外科胸腔镜姑息肺癌切除(亚肺叶切除）、胸腔化疗或胸膜固定是可选择的治疗方法，内科经胸腔引流管向胸腔内喷洒滑石粉或经胸管注射“粘连剂”促进胸腔粘连。胸水控制后重新对病人的状况进行评估，然后决定下一步化、放疗方案。 ②肺部阴影合并胸水术前未能明确诊断，可进行胸腔镜探查，胸腔镜下肿瘤局部切除，胸膜可疑转移灶切除或胸水采集送检，冰冻快速病理能确证肺癌的术中行胸膜固定。阴影肿物的病理标本或胸水行基因检测，优先靶向治疗+其它综合治疗。

肺癌是我国男性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，并且肺癌的发病率还在持续上升。肺癌治疗目前主要有手术、靶向治疗、化疗、免疫治疗、放射治疗、局部姑息治疗和中医药治疗等种类繁多，患者在就医时经常一头雾水，难免有病乱投医，而另一方面肺癌治疗进展快，医生由于认知不足也可能在一定程度上造成肺癌治疗的不规范。为了尽可能延长患者的生命、改善生活治疗，应当把当前最新的、已被证实的最有效的治疗方法结合起来，在确定每个肺癌患者主要的治疗方向后，再为每个患者量身定制具体方法，使每位肺癌患者都得到最佳治疗，所以肺癌治疗规范化下的个体化治疗具有非常重要的意义。 由于肺癌缺乏早期症状及我国总体医疗水平相对落后，部分肺癌患者就诊时已经发生远隔转移成为晚期病人，失去手术的机会；对于早中期肺癌尽管手术治疗在所有治疗方法里是最好的，但手术并不一定解决所有的问题。有些患者往往还要在术后补充化疗、靶向治疗甚至放疗，或在术前化、放疗后再手术；对于没有手术条件或术后肿瘤复发的病人就要以靶向治疗或化、放疗为主，并结合免疫、中医及各种局部减症的治疗手段。每个病人的境况不同，医生应该为每个病人量身打造适合病人自己的治疗方案。 对于肺癌病人首先要：1.明确临床肺癌分期： 病人接受全身检查（避免重复患者近期在外院已完成的检查），包括胸部CT（增强CT）、头颅核磁共振、腹部脏器超声（或CT）、全身骨扫描用以除外远处转移，经济条件好的患者可以考虑全身PET-CT替代上述大部分检查，同时尽可能获取病理标本明确诊断（气管镜或气管镜下超声引导穿刺EBUS或CT经皮肺穿刺），最后完成临床分期，就是确定病人是早期、中期还是晚期，指导患者下一步治疗。诊断复杂或困难病人由医院多学科组成的肺癌诊疗小组会诊。2.实施规范化治疗： ①非小细胞肺癌符合手术条件的患者进行规范手术切除，术后根据肿瘤影像学、病理和淋巴结转移情况，决定是否需要术后辅助化疗和放疗，最新的靶向治疗已经写入我国肺癌术后辅助治疗指南中。 对于明确诊断的术侧纵膈淋巴结转移广泛转移或局部晚期的肺癌可进行术前新辅助化、放疗，肿瘤缩小降期者继续进行规范手术。术前免疫治疗后再手术是临床研究热点。 ②年老体弱或心肺功能差不能承受手术的病人可接受保守治疗：立体定向放疗、微波消融或射频消融（冷冻或放射性粒子植入）等局部治疗。 ③已转移的非小细胞肺癌优选靶向治疗，依据该患者病理标本的基因检测结果选择适当的靶向治疗药物，目前靶向药物已开发出一代、二代、三代，今后会更多，如何选择要依据靶向药的耐药机制、药物的可及性及经济能力等等综合因素决定，最能考验医生对新近的肺癌医学进展的掌握）。没有靶向治疗机会的患者应用化疗、免疫治疗、放射治疗、局部姑息治疗和中医药等，持续治疗和联合药物治疗是今后的趋势。肿瘤阻塞气道的晚期患者进行气管内肿瘤去除气道再通，缓解症状后继续接受综合治疗延长生命。 ④中心型小细胞肺癌行序贯化放疗或同期化放疗，辅以全脑照射预防脑转移。外周型可手术的小细胞肺癌可考虑进行规范手术，术后辅助化疗/放疗3.术后门诊定期复查及科室随访： 术后患者2-3年之内每6个月复查一次胸部CT及腹部B超、血检等全面检查，以后每年一次全面检查。 肺癌规范化治疗日益受到人们的重视，但每个患者的病情都不相同，在治疗总原则下，针对每个患者的情况制定个体化的治疗方法，让每位肺癌患者都能接受适合他/她的最佳治疗，治愈肺癌或延长生命，改善生活质量。

肺癌手术的历史已经有九十年了，从最早的开胸全肺切除，到现在的胸腔镜肺段切除手术，全国各地三级医院甚至一些技术力量强的二级医院胸外科都能开展，但肺癌手术并不是简单地将肿瘤切除掉，2005年国际肺癌分期委员会就定义了严格的肺癌的完全切除标准来规范肺癌手术，如肺癌的完全切除定义为：⑴所有切缘阴性（没有肿瘤残留）⑵切除的淋巴结应为6组，其中肺内3组、纵膈淋巴结3组（包括隆突下淋巴结）⑶所切除的淋巴结无胞膜外侵，并且切除的最高组淋巴结无转移（前两项标准就涉及到外科医生的手术操作），但很多肺癌手术都没有按照上述标准进行，特别是淋巴结的清扫。 NCCN 全称是National Comprehensive Cancer Network，中文译为美国国立综合癌症网络，NCCN每年都要更新各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球很多临床医师的认可。NCCN肺癌指南相对宽松，要求肺癌切除范围是肺叶切除，要求手术切缘阴性，肺门淋巴结必须清除、纵膈淋巴结清除至少3组。但即使在美国，医生也没有完全做到。近年来发表的一篇文章介绍了美国田纳西大学的一项肺癌研究，调查了田纳西州七百余例肺癌手术的情况，结果发现符合NCCN标准的肺癌手术只有8.2%，不足十分之一，主要的问题出在医生手术时肺切除的范围不够以及淋巴结的清扫不彻底。造成这种情况的原因一方面是医生没有认识到淋巴清扫得重要性，全面的淋巴结清扫在理论上有助于肺癌准确的分期，能进一步指导患者手术后的后续治疗，也有助于切除那些肉眼难以识别的微小转移淋巴结，所以可能有助于提高患者的远期生存率。另一方面，由于CT的普及，越来越多的小肺癌(<2cm)被发现，甚至很多毛玻璃样的肺癌，对于这些小肺癌是做肺叶切除还是肺段或局部切除医生自己都没有定论，小肺癌淋巴结的清扫范围也存在争议，这些都给临床医生带来很大的困惑。目前，我们一方面期待有最新的肺癌手术的临床研究指导临床工作，另一方面，医生也应该不断学习更新知识，结合现有的研究，结合肿瘤大小和影像学特征，PET-CT结果、肺功能、年龄及全身综合情况等来决定肺癌的切除范围和淋巴结清扫规模，一切应把病人的利益放在首位，延长生命为最终目标。对于大肺癌现有的证据还是争取胸腔镜手术，肺叶切除，强调充分的淋巴结清扫，包括肺内和纵隔各三组。

(1)肺癌合并冠心病的患者逐年增加： 肺癌在我国的发病率逐年上升，城市尤为明显，根据国内最新资料统计在我国大-中城市中肺癌的发病率和死亡率均位居恶性肿瘤的首位，每年我国新增肺癌患者约50万例，由于吸烟人口众多以及控烟工作相对滞后，预计到2015年我国将成为世界第一大肺癌国家。由于目前肺癌的早期诊断尚有困难，临床上超过半数的肺癌患者在就诊时已是晚期病人，失去手术根治的机会，所以更有专家预测到2033年中国将有180万人死于肺癌，肺癌防治形势相当严峻。 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是威胁人类另一种常见的严重疾病，是欧美发达国家最多见的心脏病病种。我国和其他发展中国家一样，近年来由于生活水平的提高和生活方式的改变，冠心病的发病率也有明显增加的趋势，心肌梗死的年平均增长达到了4.3%，每年导致超过60万人的死亡。 肺癌同时合并冠心病的患者数量也在逐年增多，国外针对冠心病手术患者的统计显示约5%的冠脉搭桥患者合并有肺部阴影，另有报告肺癌同时合并心肌缺血的发生率约10%。虽然国内尚无相关统计数据，但我们在临床上观察到这类患者增多的趋势也是非常明显的。(2)肺癌合并严重冠心病的治疗是目前公认的临床难题： 肺癌目前首选的治疗方式是手术切除：肺叶切除加淋巴结清扫。对于肺癌合并严重冠心病的患者，在手术治疗方案的制定上非常棘手，如果采取分期手术，先行肺癌切除手术，麻醉以及手术过程中对机体造成的损伤以及术后机体的代偿过程均会诱发心肌缺血，导致心功能不同程度的下降，严重的缺血甚至导致心肌梗塞危及生命，所以先期肺切除手术面临心源性的手术风险很大。如果先选择冠状动脉脉搭桥手术（以下简称冠脉搭桥）改善心功能，术后等待3个月患者恢复后再进行肺癌切，在这段等待期肺癌中可能发生进展从而降低了手术疗效甚至发生远隔转移失去手术根治的机会，同时先后两次手术也增加病人的痛苦。早年也有医生选择肺癌切除、冠脉搭桥同期手术，但手术死亡率高超过6%，当时因为当时包括冠脉搭桥在内的心脏手术必须在体外循环下进行，手术后出血、感染等并发症是同期手术死亡的主要原因。 所以临床上肺癌合并严重冠心病的患者大多数只能选择化、放疗等保守治疗，治疗效果差，失去长期生存的机会。(3)肺癌合并严重冠心病治疗的国外研究现状和趋势： 肺癌是威胁人类生命的第一大恶性肿瘤，早在上世纪三十年代就开展了肺癌的手术切除，尽管新的化疗药物不断涌现、放疗设备也在不断更新，但肺癌手术根治切除、纵膈淋巴结清扫目前依然是治疗肺癌的首选方法，几十年来肺癌总体治疗效果并没有取得显著的进展，最重要的原因是缺乏有效的早期肺癌的诊断手段。对于肺癌合并严重冠心病患者，为了及早切除肺癌同时减少术中、术后心源性并发症，国外早在上世纪七十年代就陆续开展了肺癌切除、心脏同期手术的尝试，到上世纪九十年代间断有一些文章发表，治疗效果不一，手术死亡率高在6%左右，其中最重要的一篇文章当属Rivière医生等在1995年报告的迄今为止最大一组肺癌、心脏同期手术的病例，全组共79名患者, 全部手术都在体外循环下进行，总的手术死亡率6.3%，术后有7名患者因为胸腔出血需要再次开胸止血，出血、感染、心率失常是手术死亡的主要原因。同期手术中大部分患者的肺癌是通过正中切口进行切除和淋巴结清扫，尽管这大组病例中I期肺癌占67%、II期占23%，但术后总的5年生存率仅为42%，效果并不令人满意。另一篇重要的文章是Miller医生发表的心脏、肺癌同期手术和分期手术对照研究，在他的同期手术组中肺癌切除全部通过单一正中切口完成，但I期肺癌的5年生存率同样很差，仅为36.5%，所以Miller医生认为通过单一正中切口进行肺癌手术，由于显露的原因对纵隔淋巴结清扫是不完全，直接导致肺癌分期的不准确和治疗效果差。同时也有一些文章报导肿瘤病人在体外循环下手术结果出现肿瘤的广泛播散转移。由此可见早先同期手术不但死亡率高、并发症多而且存在很多争议，尽管在理论上同期手术具有及早治疗肺癌和冠心病、减轻病痛和节约医疗资源等诸多优势，但长期以来并没有被广大医生和病人接受。 进入本世纪，由于技术的进步特别是随着不停跳冠脉搭桥技术的应用，在避免体外循环的情况下，冠脉搭桥的手术风险和并发症显著减少，国际上又陆续有肺癌、不停跳冠脉搭桥同期手术的少量报告，术后相关的并发症明显减少，手术相对安全，没有术后死亡病例，肺癌切除都是通过正中切口进行。尽管总的手术例数不多且分散，但也反映出今后同期手术可能是肺癌合并严重冠心病患者的治疗方式之一。2014年欧洲胸心协会发表一篇同期手术对照分期手术的文章，同期手术相对一年和五年生存期高于分期手术，显示同期手术具有良好的治疗前景，但如果同期手术中心脏手术不顺利或患者术前存在不稳定心绞痛，还是建议分期手术，这样更安全。(4)国内目前的研究现状和安贞医院的工作： 我单位自2003年开始尝试肺癌切除、不停跳冠脉搭桥同期手术，由胸、心外科医生合作完成，在同期手术病人选择，术中操作技术和围手术期病人管理上都积累了较多的临床经验。在我院早期的同期手术中肺癌是通过胸外侧切口进行，原因之一是通过这个入路肺切除是胸外科医生最熟悉的，手术速度快，不干扰心脏，另一个原因是这个切口行纵隔淋巴结清扫彻底，但病人需要在冠脉搭桥结束后翻身，两个切口也增加了手术创伤。近几年来为进一步减少手术创伤，我们也采用单一正中切口完成肺切除手术，术中利用胸腔镜可以深入胸腔观察肉眼难以观察到的死角的优势，以确保淋巴结清扫的效果。部分患者还接受术前和术后的化疗，进一步改善手术的效果。同期手术结果已发表在《中华医学》、《中华胸心血管外科杂志》和《Journal of Thoracic Disease 》上，手术的安全性与国外报道一致，没有手术死亡的病例，3年和5年的生存率分别为75%和67%，但个别病例出现严重的并发症，包括一例急性呼吸窘迫综合征。初步总结我们的病例资料，在病例选择、手术技术等方面与国外文献有很多不同，例如国外病例相对病情较轻，冠脉搭桥1-2根，肺癌均为Ⅰ期和Ⅱ患者，我院多数冠脉搭桥3根，少数病人为Ⅲa期肺癌。今年来我们也不断改良同期手术方式，如结合支架和搭桥、侧胸微创手术避免正中胸骨劈开，进一步简化手术步骤和时间。(5)肺癌、冠脉搭桥同期手术的安全开展解决了临床难题，具有很大的意义和必要性： 在当前肺癌高发，合并严重冠心病患者日渐增多、临床治疗措施不足的窘况下，新的同期手术能为患者提供符合临床诊疗常规的肺癌及冠心病最佳的治疗方案，手术在完成肿瘤根治性切除的同时又改善了心功能，患者的生命延长、生活质量提高，可望为当前临床治疗的困境提供一条出路。 新的肺癌、冠脉搭桥手术采用最新的技术，结合新的医学理念，符合医学的发展规律，在一定程度上能推动相关外科手术的进展。 同期手术在一次住院期间一次麻醉同时完成肺癌及心脏手术，减少患者二次手术的痛苦，同时减低医疗成本和节省医疗资源，与当下国家控制医疗成本增加，全社会重视节约、环保的趋势相一致。

医生的诊疗水平不一样，有的好有的差这是不争的事实，甚至有的医生把病人给治错了治坏了。所以为了让老百姓都能看好病看对病，权威的医疗机构组织权威专家依据最新的研究结果总结出对某种病的诊疗方案然后让医生按这个方案执行我们叫做医学指南，它推荐什么情况下病人应该做什么样的检查，什么情况下应该吃什么药或接受什么样的手术。医学指南在当今的诊疗实践中非常重要，因为指南是在前人正确经验总结的基础上，结合了最新的临床研究结果，它让医生少走弯路，让病人享有最新的科技成果，甚至可以作为医疗官司中的法律判罚依据。当然医学指南也有局限性，如①指南有时不准确，因为我们对疾病的认识在不断加深，就如本次新冠肺炎它的诊疗指南不断更新版本一样，医学指南也要定时修订。②人种不一样，疾病发病机制和治疗效果可能不一样，所以不同国家都会制定符合自身国情、国人的指南。③指南针对的是群体不是个人，对绝大多数病人是正确的，但因个别病人发病情况存在特殊性，所以存在指南不适用或被指南忽略的情况，经验丰富的医生会对指南内容调整以适用个别病人，这和医生不知道指南存在而自行诊疗完全是两码事。④医学不完全是科学，指南除考虑疾病的诊疗外还要照顾到社会经济效益，要节省医疗资源。可见指南的制定和修订更新是一件有意义同时也是很严谨的工作。但往往在临床诊疗过程中，对某一个重要的疾病的认识专家们还有很大的意见分歧，临床研究的证据还不很充分，这时专家们坐在一起，对这个重要的疾病进行充分讨论，把个人经验和当今有限的科研成果结合起来，对这个重要疾病的诊疗达成一定的共识，这就是专家共识的由来。专家共识可以作为指南制定或修订前的过渡手段，尽管涉及的专家和机构可能没有那么权威，参考的科研结果数量有限或可信度有限，但依然对医生的临床工作有一定的指导意义。医生的个人经验当然也很重要，但毕竟个人接诊的病人有限，难免以偏概全。所以从普遍的意义上讲，医学指南的权威最大、作用最大，在没有指南或指南落伍正在修订前，专家共识对临床工作有很大的参考价值，对于特殊病人的救治，在指南或共识的框架下，结合医生的个人经验，会带给病人最佳的诊疗手段。现代医学，更要依靠集体的智慧。

大气中悬浮有很多的微小的颗粒，大一些的我们用肉眼就能看到甚至能感知到，如扬沙、粉尘和黑烟，但很小的颗粒只能在显微镜下才能观察到。去年夏天中美两国在PM2.5的问题发生争论，引发民众对PM2.5产生很大的兴趣。PM是英文particulate matter的缩写，意思是微小的颗粒，PM10是指直径介于2.5-10微米之间的颗粒，又称可吸入性粗颗粒，而PM2.5则是直径在2.5微米或更小的颗粒，又称细颗粒物，它对人体造成的危害要远远高于PM10。PM2.5后面的数值表示空气中每立方米中含细颗粒物的重量，一般用微克表示，数值越高表明细颗粒物浓度越高，意味着污染越重。 发达国家PM2.5主要来自工业燃煤（油）后的排放、汽车尾气，在发展中国家少部分PM2.5还来源于家庭做饭和取暖时烧煤或柴。PM2.5往往由很微小的碳核和空气中细小的水滴组成，结合体上经常吸附很多有害物质及金属，如铬和钒等，这些有毒颗粒直接被吸入肺泡并和肺泡上皮接触，诱发氧化反应或由这些金属介导造成DNA的损伤。所以肺是受PM2.5影响最严重的脏器，PM2.5进入肺泡，清除很慢，高浓度的PM2.5不但导致肺本身的炎症还引发全身的炎症反应。 PM2.5水平与肺癌发病率和死亡率呈正相关，研究显示PM2.5每升高10μg/m3，肺癌的死亡率上升8-37%，由于研究的方法和地区不同，所以数据相差较大。据统计在发展中国家南非，呼吸道肿瘤（包括肺癌）中5.1%是因为空气污染造成的。相比PM2.5来说，吸烟对人体的危害要远远严重的多，在欧美发达国家80%的男性肺癌是与吸烟相关的。 去冬今春全国大范围的雾霾天气引发公众对环境污染的重大忧虑，近十几年来我国经济高速发展，但对环境的破坏也相当严重，从70-90年代，我国男性恶性肿瘤死亡率上升接近30%，同期美国只上升2.8，日本增加5.3%，2000年至2009年10年间北京市的肺癌死亡率更是上升了60%，所以当前我们面临的环境压力和肿瘤防控形势非常严峻。要降低PM2.5的危害，首先应该降低工业排放和减少汽车尾气，加强绿化并减少城市建筑工地等的扬尘，公众在PM2.5增高的污染天气应尽量避免室外活动，只有大家共同努力，才能还我们的蓝天和优美的环境。